อหิวาตกโรค
อหิวาตกโรค เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย มักพบการติดเชื้อเฉียบพลันในลำไส้ เริ่มด้วยอาการปวดศีรษะ ปวดท้อง ท้องเดิน คลื่นไส้ และบางครั้งมีอาเจียนร่วมด้วยภาวะการขาดน้ำอาจพบรุนแรงในเด็กทารก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีไข้ เบื่ออาหาร และท้องเดิน ซึ่งมักจะคงอยู่หลายวัน กลไกการติดเชื้อจะเริ่มจากการอักเสบของลำไส้เฉียบพลัน และตามด้วยโลหิตเป็นพิษ หรือการติดเชื้อเฉพาะที่ทำให้เกิดฝี ข้ออักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม ไตและกรวยไตอักเสบ เป็นต้น โดยปกติมักไม่พบผู้ป่วยตาย ยกเว้นในรายที่เป็นเด็กหรือคนสูงอายุที่สุขภาพอ่อนแอ
ในกรณีมีอาการโลหิตเป็นพิษ สามารถแยกเชื้อจากอุจจาระและเลือดในระยะอาการเฉียบพลัน ส่วนในกรณีมีการติดเชื้อที่ลำไส้ จะตรวจพบเชื้อในอุจจาระอยู่หลายวันถึงเป็นสัปดาห์หลังเริ่มป่วย การให้ยาปฏิชีวนะอาจเพิ่มระยะเวลาในการแพร่เชื้อจากอุจจาระ สำหรับการตรวจหาเชื้อในผู้ที่ไม่มีอาการ ควรใช้อุจจาระ 3-10 กรัม แทนการทำ rectal swab และควรตรวจซ้ำหลายๆ วัน เพราะเชื้ออาจออกมาเป็นระยะ ๆ อนึ่ง การทดสอบทาง ซีโรโลยี ไม่ใคร่มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค
เชื้อก่อโรค
เป็นเชื้อในตระกูล Vibrionaceae จำพวก Vibro โดยสปีชีส์ที่ก่อโรคคือ Vibro cholerae เป็นสาเหตุหลักของโรคอหิวาตกโรค เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ มีรูปร่างพิเศษคือ เป็นแท่งโค้ง(curve rod) แต่เมื่อเลี้ยงในอาหารเลี้ยงเชื้อจะกลายเป็นแท่งตรง ไม่มีการสร้างสปอร์ และ แคปซูล สามารถเคลื่อนที่ได้โดยแฟลเจลล่าที่ปลายเซลล์ซึ่งมีอยู่หนึ่งเส้น สามารถเจริญได้ทั้งในภาวะที่มีและไม่มีออซิเจน (facultive anaerobe) สามารถสลายน้ำตาลโดยกระบวนการ fermentation และสร้างเอนไซม์ oxydase ได้
การเกิดโรค
พบได้ทั่วโลก มีรายงานผู้ป่วยมากในอเมริกาเหนือและยุโรป โดยรายงานอยู่ในกลุ่มโรคติดต่อทางอาหาร เนื่องจากการติดต่อของเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากการปนเปื้อนมากับอาหาร แต่มีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่สามารถวินิจฉัยจากอาการได้ และมีเพียง 1 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย ที่มีการรายงาน อุบัติการของโรคพบมากในเด็กเล็กและทารก ในทางระบาดวิทยาเชื้อ Salmonella ที่ก่อโรคในลำไส้ มักก่อให้เกิดการระบาดย่อย ๆ ในชุมชน การระบาดใหญ่มักพบในโรงพยาบาล ภัตตาคาร สถานเลี้ยงเด็ก และสถานสงเคราะห์คนชรา ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดจากอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อจากแหล่งผลิต หรือบางครั้งพบว่ามาจากมือของผู้ป่วยหรือผู้ที่เป็นพาหะซึ่งสัมผัสอาหาร การแพร่โดยตรงจากคนถึงคนก็อาจเกิดขึ้นได้ ประมาณว่าในแต่ละปีมีผู้ติดเชื้อในประเทศสหรัฐอเมริกาถึง 5 ล้านคน
การติดต่อของโรค
เชื้อเข้าสู่ร่างกายโดยการกินอาหารที่เป็นผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่มีเชื้อ หรือปนเปื้อนเชื้อจากอุจจาระของผู้ป่วยหรือสัตว์ที่เป็นโรค โดยที่อาหารนั้นไม่มีการปรุงให้สุก เช่น ไข่ นมดิบ เนื้อสัตว์ รวมทั้งเป็ดไก่ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ดังกล่าว คนอาจได้รัรบเชื้อจากการสัมผัสสัตว์เลี้ยง เช่นเต่า ลูกไก่ หรือผลิตภัณฑ์ยาที่ผลิตจากสัตว์ ซึ่งไม่ผ่านการสเตอริไรซ์ การติดเชื้อในสัตว์อาจเกิดจากกาหารสัตว์หรือปุ๋ย ซึ่งผลิตจากเนื้อสัตว์ กระดูกสัตว์
โดยสรุปแล้วการติดต่อที่สำคัญคือการติดต่อโดยผ่านทางการกินและการขับถ่าย (fecal-oral) จากคนไปคนโดยเฉพาะเมื่อมีอาการอุจจาระร่วง จำนวนของเชื้อที่สามารถก่อให้เกิดโรคโดยปกติต้องมากกว่า 100-1,000 ตัว โดยทั่วไปแล้วเชื้อสามารถจะเจริญเพิ่มจำนวนในอาหารโดยเฉพาะนมได้อย่างรวดเร็ว การระบาดของโรคที่พบในโรงพยาบาลมักเริ่มต้นด้วยการปนเปื้อนเชื้อในอาหาร และตามด้วยการแพร่กระจายเชื้อจากคนไปคน โดยผ่านทางมือหรือภาชนะที่มีเชื้อปนเปื้อนโดยเฉพาะในแผนกเด็กอ่อนและแม่หลังคลอด นอกจากนี้การปนเปื้อนของอุจจาระในระบบการจัดจ่ายน้ำโดยไม่ผ่านการฆ่าเชื้อด้วยคลอรีน ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การระบาดของโรคกระจายอย่างรวดเร็ว
ระยะฟักตัว
6 - 72 ชั่วโมง โดยทั่วไปประมาณ 12 - 36 ชั่วโมง
ระยะติดต่อของโรค
เชื้อนี้มีระยะติดต่อได้หลายวันถึงหลายสัปดาห์ และผู้ที่เป็นพาหะของโรคชั่วคราว (temporary carriers) มีโอกาสแพร่เชื้อหลายเดือน โดยเฉพาะในเด็กทารก ประมาณ 1เปอร์เซ็นต์ ของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ และ 5 เปอร์เซ็นต์ ของเด็กอายุต่ำกว่า5 ปี สามารถแพร่เชื้อได้นานกว่า 1 ปี การใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น จะส่งผลให้ระยะติดต่อยาวนานขึ้น
ความไวและความต้านทานต่อการรับเชื้อ คนทั่วไปมีความไวต่อการรับเชื้อ ซึ่งจะเพิ่มขึ้นเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาลดกรด การผ่าตัดในระบบทางเดินอาหาร การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างขวาง ผู้ป่วยโรคเนื้องอก ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิต้านทาน และผู้ที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอ หรือมีภาวะทุพโภชนาการ อนึ่ง ความรุนแรงของโรคจะสัมพันธ์กับ serotype จำนวนเชื้อ และสภาพร่างกายผู้ป่วย ผู้ป่วยโรคเอดส์จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโลหิตเป็นพิษจากเชื้อนี้ซ้ำ และผู้ป่วยโรค sickle cell ที่มีอาการโลหิตเป็นพิษ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อตามอวัยวะต่าง ๆ เพิ่มขึ้น เช่น osteomyelitis
โรคไข้สมองอักเสบ
โรคไข้สมองอักเสบเจอี โรคไข้สมองอักเสบอาจเกิดจากเชื้อไวรัสได้หลายชนิด แต่ที่พบในประเทศไทย ส่วนใหญ่จะเกิดจากเชื้อไวรัสเจอี Japanese encephalitis (JE) ทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อสมองทั่วๆ ไป หรือเฉพาะที่บางส่วน เนื่องจากเนื้อสมองอยู่ติดกับเยื่อหุ้มสมอง จึงอาจพบการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองร่วมกับการอักเสบของสมองด้วยได้ โรคไข้สมองอักเสบเจอี ทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตและเป็นโรคที่รักษายาก ที่สำคัญเมื่อเป็นแล้วมีอัตราการตายสูง หากรอดชีวิตมักมีความพิการหรือผิดปกติทางสมองตามมา อัตราป่วยตายอยู่ระหว่างร้อยละ 20-30 ประมาณสองในสามของผู้รอดชีวิต จะมีความพิการเหลืออยู่ เชื้อไวรัสเจอีเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของโรคไข้สมองอักเสบในเอเชีย พบผู้ป่วยโรคนี้ประมาณปีละ 30,000-50,000 ราย โรคนี้เรียกว่า Japanese เนื่องจากสามารถแยกเชื้อได้จากผู้ป่วยในญี่ปุ่นครั้งแรกเมื่อปี พ.ศ.2476 จากสมองของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคไข้สมองอักเสบ ชื่อที่เรียกในระยะต้นคือ Japanese B encephalitis virus เพื่อบ่งว่าเป็นสาเหตุของไข้สมองอักเสบชนิด B ซึ่งระบาดในหน้าร้อน ส่วนไข้สมองอักเสบชนิด A ซึ่งระบาดตลอดปีในระยะหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง มีชื่อเรียกว่า Von Economo's encephalitis
สาเหตุ
- เกิดจากเชื้อไวรัสเจอี หรือที่เรียกว่า Japanese encephalitis virus ซึ่งจัดอยู่ในตระกูลฟลาวิไวรัส และอยู่ในกลุ่มเดียวกับเชื้อไวรัสเด็งกี เชื้อไวรัสเจอีมีสมบัติเช่นเดียวกับฟลาวิไวรัสตัวอื่นๆ ซึ่งเป็นไวรัสที่มีแมลงกินเลือดเป็นพาหะนำโรค อย่างไรก็ตามเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของโรคไข้สมองอักเสบ จะแตกต่างกันไปตามภูมิภาคต่างๆ ของโลก สภาวะอากาศ ฤดูกาล โอกาสในการสัมผัสกับสัตว์นำโรค และภูมิต้านทานของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทย เชื้อไวรัสเจอี เป็นสาเหตุการติดเชื้อไวรัสในสมองที่พบบ่อยที่สุดช่วงฤดูฝนของภาคเหนือ ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยไข้สมองอักเสบเกิดจากเชื้อไวรัสเจอี โรคนี้พบได้ทุกภาคของประเทศไทย รวมทั้งเขตชานเมืองของกรุงเทพ เชื้อไวรัสอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ เอนเทอโรไวรัส ไวรัสโรคมือเท้าปาก ไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า ไวรัสหัด ไวรัสเริม ไวรัสอีสุกอีใส ไวรัสคางทูม ไวรัสเอดส์ ไวรัสเวสต์ไนล์ และไวรัสนิปาห์ เป็นต้น
- โรคไข้สมองอักเสบเจอีติดต่อกันโดยมียุงรำคาญเป็นพาหะนำโรค ในเมืองไทยพบยุงรำคาญ พันธุ์ Culex tritaeniorhynchus, Culex gelidus และ Culex fascocephalus ยุงรำคาญเหล่านี้เพาะพันธุ์ในท้องทุ่งท้องนาที่มีน้ำขัง จำนวนยุงจะเพิ่มมากในฤดูฝน ยุงตัวเมียสามารถถ่ายทอดเชื้อผ่านรังไข่ไปสู่ลูกยุงได้ เมื่อยุงกัดกินเลือดสัตว์ในระยะที่มีเชื้อไวรัสเจอีอยู่ในกระแสเลือด ยุงที่กัดจะได้รับเชื้อไวรัสเจอี ซึ่งจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง โดยมีระยะฟักตัวในยุงประมาณ 9-12 วัน เมื่อยุงไปกัดสัตว์อื่นก็จะแพร่เชื้อไปสู่สัตว์นั้น ถ้าคนถูกยุงมีเชื้อกัดก็จะได้รับเชื้อไปด้วย
- หมูเป็นรังโรคที่สำคัญ หมูที่ติดเชื้อไวรัสเจอีจะไม่มีอาการ แต่มีเชื้อไวรัสในเลือดเมื่อยุงไปกัดหมูในระยะนี้ เชื้อจะเข้าไปเพิ่มจำนวนในยุง เมื่อมากัดคนจะแพร่เชื้อเข้าสู่คน สัตว์อื่นๆ ที่จะติดเชื้อไวรัสเจอี ได้แก่ ม้า วัว ควาย นก แต่สัตว์เหล่านี้จะไม่มีอาการมีแต่ม้าและคนเท่านั้น เมื่อได้รับเชื้อแล้วประมาณ 1 ใน 300 ของผู้ติดเชื้อจะมีอาการสมองอักเสบ หมูมีความสำคัญในวงจรการแพร่กระจายของโรค เพราะจะมีเชื้ออยู่ในกระแสเลือดได้นานกว่าสัตว์อื่นๆ จึงจัดว่าเป็นรังโรคที่สำคัญ
- หลังจากโดนยุงที่มีเชื้อกัดจะมีเชื้อเข้าไปในร่างกายของคนและเพิ่มจำนวนมากขึ้น จนมากพอที่จะทำให้เกิดอาการของโรค ทำให้สมองและเยื่อหุ้มสมองเกิดการอักเสบ ระยะนี้เรียกว่าระยะฟักตัว ซึ่งกินเวลา 7-10 วัน หรืออาจนานถึง 2 สัปดาห์ เชื้อไวรัสเจอีจะสามารถอาศัยในสัตว์ที่มีกระดูกสันหลังโดยเฉพาะลูกหมู เนื่องจากลูกหมูที่หย่านมแม่นานหนึ่งเดือน ภูมิคุ้มกันจากแม่จะเริ่มหมดไป เมื่อยุงที่มีเชื้อกัดลูกหมู เชื้อสามารถอยู่ในลูกหมูได้นาน โดยลูกหมูไม่มีอาการ เมื่อยุงตัวอื่นกัดลูกหมูที่มีเชื้อไวรัสเจอี ยุงนั้นก็จะสามารถแพร่เชื้อต่อไปได้ ลูกหมูจึงเป็นตัวกระจายเชื้อที่สำคัญ นอกจากนี้ วัว ควาย ม้า ลา แพะ แกะ ค้างคาว ก็เป็นแหล่งแพร่กระจายเชื้อได้เช่นกัน
- ระยะฟักตัวของโรคในคน 1-2 สัปดาห์ หลังจากถูกยุงที่มีเชื้อไวรัสเจอีกัด
- โรคไข้สมองอักเสบเป็นโรคของสัตว์ที่ระบาดมายังคนได้ คนมักติดโรคโดยบังเอิญ สัตว์หลายชนิดติดเชื้อได้ ที่สำคัญลูกหมูซึ่งเป็นแหล่งแพร่เชื้อ เนื่องจากมีระยะไวรีเมียนาน และมีเชื้อไวรัสจำนวนมาก ส่วนในคนมีระยะไวรีเมียสั้นมาก จึงไม่มีปัญหาในด้านการแพร่เชื้อจากคนสู่คน
อาการ
ส่วนใหญ่ของผู้ที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการ อัตราการติดเชื้อชนิดแสดงอาการต่อการติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการพบประมาณ 1:90 ถึง 1:300 โดยทั่วไปพบว่ามีเพียง 1 ใน 300-500 คนเท่านั้นที่จะมีอาการสมองอักเสบ ซึ่งจะเริ่มด้วยมีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย ต่อไปอาการปวดศีรษะจะมากขึ้น ผู้ป่วยอาเจียน ซึมลงเรื่อยๆจนหมดสติไม่รู้สึกตัว บางรายอาจมีอาการตัวแข็งเกร็งและชักร่วมด้วย บางรายอาจมีอาการหายใจไม่สม่ำเสมอ ในรายที่เป็นรุนแรงมากจะถึงแก่กรรมประมาณวันที่ 7-9 ของโรค ถ้าพ้นระยะนี้แล้วจะผ่านเข้าระยะฟื้นตัว ระยะเวลาของโรคทั้งหมดประมาณ 4-7 สัปดาห์ เมื่อหายแล้วประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยจะมีความพิการเหลืออยู่ เช่น อัมพาตแบบแข็งเกร็งของแขนขา พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง บุคลิกภาพเปลี่ยน สติปัญญาเสื่อม เชาวน์ปัญญาเสื่อม อัตราการเสียชีวิตของโรคไข้สมองอักเสบเจอีพบได้ร้อยละ 20-40
การวินิจฉัย
- จากลักษณะอาการทางคลินิกที่มีไข้ ซึม หมดสติ และมีอาการชัก ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลัง จะให้การวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคสมองอักเสบ
- จะบอกสาเหตุได้แน่นอนจะต้องตรวจแยกเชื้อไวรัสเจอีจากเลือด หรือน้ำไขสันหลัง ซึ่งพบได้ยาก
- การตรวจหาแอนติบอดีย์จากตัวอย่างตรวจคือน้ำไขสันหลัง และ/หรือซีรัมคู่เจาะห่างกัน 1-4 สัปดาห์หลังจากมีอาการ การตรวจซีรัมคู่เพื่อดูการเพิ่มขึ้นของระดับแอนติบอดีย์อย่างน้อยสี่เท่า โดยวิธี HI เป็นวิธีที่ยังเป็นที่นิยมใช้โดยทั่วไป นอกจากนี้อาจใช้วิธี NT, CF หรือ ELISA เนื่องจากไวรัสเจอีมีแอนติเจนกลุ่มร่วมกับฟลาวิไวรัสตัวอื่นๆ แอนติบอดีย์ที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อไวรัสเจอีจึงทำปฏิกิริยาร่วมกับเชื้อฟลาวิไวรัสตัวอื่นด้วย เช่น ไวรัสเด็งกี เป็นต้น วิธี HI, NT หรือ CF ไม่สามารถบ่งบอกถึงคลาสของอิมมูโนโกลบูลินที่ตรวจพบ
- การวินิจฉัยที่ใช้อยู่ในปัจจุบันคือตรวจหาแอนติบอดีย์จำเพาะชนิด IgM ต่อไวรัสเจอีในน้ำไขสันหลังและซีรัมที่เก็บในระยะแรกของโรค จัดเป็นวิธีวินิจฉัยโดยรวดเร็ววิธีหนึ่ง นิยมใช้วิธี ELISA ซึ่งอาศัยหลักของ IgM capture test
- การแยกเชื้อไวรัสในเลือดมักไม่พบเชื้อ เนื่องจากเชื้อไวรัสเจอีมีระยะไวรีเมียสั้นมาก ในรายที่อาการหนักเมื่อทำการเจาะน้ำไขสันหลังและแยกเชื้อ จะพบเชื้อไวรัสเจอีได้ นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว สามารถแยกเชื้อไวรัสเจอีจากเนื้อสมองของผู้ป่วย โดยฉีดเข้าสัตว์ทดลองหรือหยอดในเซลล์เพาะเลี้ยง
การรักษา
- ปัจจุบันยังไม่มียารักษาจำเพาะ
- ต้องให้การดูแลรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก
- บางครั้งจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
- การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น ให้ยาลดไข้ ยาระงับชัก ยาช่วยลดอาการบวมของสมอง
- ดูแลและช่วยการหายใจ รวมทั้งแก้ไขภาวะเสียดุลของเกลือแร่ในร่างกาย
- รักษาภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน
ภายหลังการป่วยเป็นไข้สมองอักเสบ ผู้ป่วยส่วนน้อยที่มีอาการไม่รุนแรงอาจหายเป็นปกติได้ แต่ผู้ป่วยส่วนมากที่มีอาการรุนแรงอาจเสียชีวิต ในกรณีที่รอดชีวิตมักมีความพิการทางสมองหลงเหลืออยู่ เช่น ชัก อัมพาต ปัญญาอ่อน พฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง พูดไม่ได้ ฟังไม่เข้าใจ บางรายอาจกลายเป็นเจ้าหญิงนิทราไปเลย จะเห็นว่า โรคไข้สมองอักเสบเป็นโรคที่น่ากลัว เมื่อเป็นแล้วรักษายาก และผลการรักษาไม่ดี
การป้องกัน
- ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดการระบาด ได้แก่ จำนวนยุงพาหะมีมาก สัตว์ที่เป็นแหล่งแพร่เชื้อคือลูกหมูมีปริมาณมาก และประชากรไม่มีภูมิคุ้มกันโรค
- หลีกเลี่ยงไม่ให้ถูกยุงกัด ยุงรำคาญมักจะกัดเวลาพลบค่ำ
- ไม่ควรเลี้ยงหมูในบริเวณใกล้บ้านที่อยู่อาศัย เลี้ยงหมูในคอกที่อยู่ห่างคน หรือมีมุ้งลวดกันยุง หรือฉีดวัคซีนให้ลูกหมู
- โรคไข้สมองอักเสบเจอีป้องกันโดยการฉีดวัคซีน 2 ครั้ง ห่างกันหนึ่งเดือน แล้วฉีดเพิ่มอีกหนึ่งครั้งหลังจากฉีดเข็มที่สองได้หนึ่งปี ควรจะเริ่มให้วัคซีนนี้เมื่ออายุ 1 ปีครึ่ง พร้อมกับการให้วัคซีนกระตุ้น DTP และ OPV จากนั้นฉีดกระตุ้นทุก 3-4 ปี
- พบว่าการให้วัคซีนเชื้อตายผลิตจากสมองหมูมีผลในการป้องกันโรคได้ดีมาก ในปัจจุบันผลิตได้จากองค์การเภสัชกรรมในประเทศไทย แต่ปริมาณไม่พอ ต้องสั่งจากต่างประเทศมาเพิ่ม
- วัคซีนที่มีใช้ในปัจจุบันเป็นชนิดสายพันธุ์ นากายาม่า และไบจึง เป็นวัคซีนที่ปลอดภัยให้ผลป้องกันได้ดีมาก ไม่ควรฉีดวัคซีนเกิน 5 ครั้ง เนื่องจากวัคซีนทำจากสมองลูกหนูอาจมีปฏิกิริยาได้มาก กระทรวงสาธารณสุขได้รวมวัคซีนนี้เข้าไว้ในโปรแกรมให้ภูมิคุ้มกันโรคแก่เด็ก ในท้องถิ่นที่มีโรคนี้ชุกชุมมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2533 โดยเริ่มเข็มแรกในเด็กอายุ 12-24 เดือน
- ในปีพ.ศ. 2543 กระทรวงสาธารณสุขได้ขยายการให้วัคซีนนี้แก่เด็กทั้งประเทศ คนที่อยู่ในกรุงเทพฯตลอดเวลาอาจไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคนี้ ถ้าจะต้องย้ายถิ่นฐานไปอยู่ต่างจังหวัด หรือย้ายไปทำงานต่างจังหวัดอาจติดโรคนี้ได้ และแม้มีเพียงหนึ่งในสามร้อยคนเท่านั้นที่มีอาการ แต่ไม่มีทางทราบล่วงหน้าว่าใครจะมีอาการ จึงควรป้องกันไว้ก่อนโดยการฉีดวัคซีน ในรายที่รีบด่วนอาจให้วัคซีนทั้งสามเข็มในเวลา 0, 7 และ 21 วัน
- วัคซีนที่กำลังพัฒนาเป็นวัคซีนชนิดเชื้อมีชีวิตอ่อนฤทธิ์ซึ่งเพาะเลี้ยงในเซลล์ และวัคซีนซึ่งผลิตโดยใช้กระบวนการพันธุวิศวกรรม
โรคไข้เลือดออก
ไข้เลือดออกเป็นโรคที่เกิดจากยุงเป็นพาหะของโรคไข้เลือดออก นอกจากจะเป็นปัญหาสาธารณะสุขของประเทศไทยแล้ว ยังเป็นปัญหาสาธารณสุขทั่่วโลก โดยเฉพาะประเทศในเขตร้อนชื้นและก่อให้เกิดความกังวลต่อผู้ปกครองเวลาเด็กมีไข้ บทความนี้จะบรรยายถึงโรคไข้เลือดออกในแง่การดูแลผู้ป่วยซึ่งมีหัวข้อดังต่อไปนี้
อาการของไข้เลือดออกไม่จำเพาะ อาการมีได้หลายอย่าง ในเด็กอาจจะมีเพียงอาการไข้และผื่น ใผู้ใหญ่อาจจะมีไข้สูง ปวดศรีษะ ปวดตามตัว ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ หากไม่คิดโรคนี้อาจจะทำให้การรักษาช้า ผู้ป่วยอาจจะสียชีวิต ลักษณะที่สำคัญของไข้เลือกออกคือ
- ไข้สูงเฉียบพลัน ประมาณ 2-7 วัน
- เบื่ออาหาร หน้าแดง ปวดศีรษะ ร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน และอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย
- บางรายอาจมีจุดเลือดสีแดงขึ้นตามลำตัว แขน ขา อาจมีกำเดาออก หรือเลือดออกตามไรฟัน และถ่ายอุจาระดำเนื่องจากเลือดออก และอาจทำให้เกิดอาการช็อคได้
- ในรายที่ช็อคจะสังเกตได้จากการที่ไข้ลดแต่ผู้ป่วยซึมลง ตัวเย็น หมดสติและเสียชีวิตได้
การเจาะเลือดตรวจวินิจฉัย
การรักษา
ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคไข้เลือดออก การรักเพียงประคับประคองอย่างใกล้ชิดโดยการเฝ้าระวังภาวะช็อค และเลือดออก และการให้สารน้ำอย่างเหมาะสมก็จะทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลงต่ำกว่าร้อยละ 1
วัคซีนป้องกันไข้เลือดออก
การผลิตวัคซีนกำลังอยู่ในขั้นพัฒนา แต่มีปัญาเนื่องเชื้อมี 4 สายพันธุ์ คาดการณ์ว่าจะสำเร็จและใช้ได้ในอนาคตอันใกล้ การป้องกันและการควบคุม
วิธีที่จะป้องกันและควบคุมไข้เลือดออกที่ดีที่สุดคือการควบคุมการแพร่กระจายของยุงลาย
- กำจัดแหล่งเพราะพันธุ์ยุง เช่น กะละ ยาง กระป๋อง
- หาฝาปิดภาชนะ เช่น โอ่ง ถังน้ำ
- ในแหล่งน้ำสาธารณะอาจจะเลี้ยงปลาเพื่อกินลูกน้ำ หรือใส่สารเคมีเพื่อฆ่าลูกน้ำ
ขนิดของเชื้อแดงกีเชื้อไวรัสแดงกี เป็น single strnded RNA ไวรัสมีด้วยกัน 4 ชนิด(serotype) DEN1 DEN2 DEN3 DEN4 ซึ่งมี antigen ร่วมกันบางส่วนทำให้เทื่อเกิดการติดเชื้อชนิดหนึ่ง จะเกิดภูมิคุ้มกันต่อเชื้ออีกชนิดหนึ่ง แต่ภูมิที่เกิดจะอยู่ได้ 6-12 เดือน ส่วนภูมิที่เกิดกับเชื้อที่ป่วยจะมีตลอดชีวิต เช่นหากเป็นไข้เลือดออกจากเชื้อ DEN1 ผู้ป่วยจะมีภูมิต่อเชื้อนี้ตลอดชีวิต แต่จะมีภูมิต่อเชื้อแดงกีชนิดอื่นเพียง 6-12 เดือนเท่านั้นจาการศึกษาพบว่าการติดเชื้อซ้ำ หรือการติดเชื้อครั้งที่สองจะเป็นสาเหตุของโรคแดงกีได้ถึงร้อยละ 80-90 ในสมัยก่อนปี 2543พบว่าการระบาดของเชื้อแดงกีเกิดจากสายพันธ์ที่สอง DEN2 แต่หลังจากนั้นพบลดลง แต่จะพบสายพันธ์ DEN3 มากขึ้น แต่หลังจากปี 2543 เชื้อสายพันธ์ที่สอง DEN2 เริ่มกลับมาพบมากขึ้นและมีอัตราการตายสูงเนื่องจากเป็นเชื้อที่หากเป็นแล้วจะเกิดอาการรุนแรงการ
อาการของโรคติดเชื้อไข้เลือดออก
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไข้เลือดออกอาจจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย หรืออาจจะเกิดอาการรุนแรงจนเสียชีวิต เมื่อหายร่างกายจะมีภูมิต่อเชื้อนั้นตลอดชีวิต ความรุนแรงของการติดเชื้อขึ้นกับอายุ ภาวะภูมิคุ้มกัน และความรุนแรงของเชื้อ ติดเชื้อไวรัสแดงกิวมีอาการได้ 3 แบบคือ
เมื่อไรจะให้กลับบ้าน
- ไม่มีไข้ 24 ชั่วโมงโดยที่ไม่ได้รับยาลดไข้ ผู้ป่วยอยากอาหาร
- ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน
- ความเข้มของเลือดคงที่
- 3วันหลังจากรักษาภาวะช็อค
- เกร็ดเลือดมากกว่า 50000
- ไม่มีอาการแน่ท้องหรือแน่หน้าอกจากน้ำในท้องหรือช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะโรคแทรกซ้อนอื่นๆ
- ตับวาย
- ไตวาย
- สมองทำงานผิดปกติ
การป้องกันโรคไข้เลือดออก
วิธีป้องกันไข้เลือดออกที่ได้ผลดี และยั้งยืนต้องเป็นแบบบูรณการโดยการร่วมมือของทุกฝ่าย
- ภาคครัวเรือนต้องป้องกันโดยการกำจัดแหล่งน้ำที่เพาะพันธุ์ยุง และการป้องกันส่วนบุคคล
- ภาคชุมชนจะต้องมีการรณรงค์ให้มีการกำจัดแหล่งลูกน้ำในชุมชนอย่างน้อยปีละ 2-3 ครั้ง และจะต้องทำพร้อมกันถั่วประเทศโดยการโฆษณาผ่านสื่อต่างๆ
- สำหรับชุมชนที่ห่างไกลก็อาจจะต้องใช้อาสาสมัคร
- จัดโปรแกรมสำหรับเด็กและครอบครัวเพื่อกำจัดลูกน้ำ
- กระตุ้นให้เอกชนมีส่วนร่วมในการจัดสิ่งแวดล้อม
- จัดการประกวดพื้นที่ปลอดภัยจากไข้เลือดออก
วัณโรค
วัณโรคเป็นที่พบบ่อยในประเทศไทยและเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของประเทศไทยและทั่วโลก และก่อให้เกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจต่อประเทศและครอบครัวของผู้ป่วย ผู้เขียนคิดว่าท่านผู้อ่านควรจะมีควรรู้เรื่องโรควัณโรคไว้บ้างเนื่องจาก
- วัณโรคติดต่อได้ง่ายโดยทางหายใจท่านอาจจะรับเชื้อโดยที่ไม่รู้ตัวหากใกล้ชิดกับผู้ป่วย
- คนที่ได้รับเชื้อส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
- อัตราการเกิดเชื้อวัณโรคดื้อยามีจำนวนมากขึ้น หากคนที่ได้รับเชื้อวัณโรคดื้อยาจะทำให้รักษายาก
- อัตราผู้ป่วยโรคเอดส์มีสูงขึ้น ทำให้มีผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มขึ้น
- ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งแพ้ยาวัณโรคทำให้เกิดตับอักเสบ
จากเหตุผลดังกล่าวท่านผู้อ่านควรมีความรู้เรื่องวัณโรคเพื่อป้องกันตัวเองและดูแลผู้ป่วย หลายท่านเข้าใจผิดว่าโรควัณโรคเป็นโรคของปอด แต่ความจริงเชื้อวัณโรคสามารถทำให้เกิดโรคที่ส่วนอื่นของร่างกาย เช่นกระดูก ข้อ ไต และเยื่อหุ้มสมอง
สาเหตุ
วัณโรคเกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis เป็นส่วนใหญ่บางส่วนเกิดจากเชื้อ M. africanum and M. bovis.
การแพร่เชื้อ
ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคในระยะแพร่กระจายเมื่อผู้ป่วย จาม ไอ หัวเราะร้องเพลงหรือแม้กระทั้งพูดก็สามารถแพร่เชื้อออกทางน้ำลาย droplet nuclei กระจายไปในอากาศและสามารถอยู่ในอากาศได้นาน เมื่อคนหายใจจะได้รับเชื้อนั้นเข้าในถุงลมในปอด(alveoli) หากร่างกายแข็งแรงภูมิคุ้มกัน immune ปกติร่างกายก็สามารถกำจัดเชื้อนั้นได้โดยการทำลายของ macrophages ผู้ป่วยเด็กหรือเป็นเอดส์เชื้อจะแพร่กระจายไประบบอื่น เช่น เยื่อหุ้มสมองและเกิดโรค
หลังจากได้รับเชื้อประมาณ 2-8 สัปดาห์หากร่างกายแข็งแรงสามารถทำลายเชื้อได้หมด เราทดสอบผิวหนัง PPD skin test จะให้ผลบวก หมายถึงผู้ป่วยติดเชื้อแต่ไม่เกิดโรคเรียก Latent infection ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ติดต่อวัณโรคไม่ติดต่อทางสัมผัสไม่ติดต่อทางเสื้อผ้า หรือเครื่องใช้
อัตราการติดเชื้อ
อัตราการติดเชื้อจะมากหรือน้อยขึ้นกับปัจจัยหลายประการไก้แก่
- ผู้ป่วยวัณโรคปอดโดยเฉพาะมีโพรงหนอง และวัณโรคกล่องเสียงจะมีเชื้อปริมาณมากดังนั้นจึงติดต่อได้ง่าย
- ระยะเวลาที่สัมผัสกล่าวคือหากอยู่กับผู้ป่วยวันละ 8 ชั่วโมง(เวลาทำงานนั้นเอง)เป็นเวลา 6 เดือนจะมีโอกาสติดเชื้อ 50%หากต้องอยู่กับผู้ป่วย 24 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 เดือนก็มีโอกาสติดเชื้อ 50%
- ผู้ป่วยไอมาก
- ผู้ป่วยมีเชื้อเป็นปริมาณมากในเสมหะ ท่านผู้อ่านจะทราบว่ามีเชื้อมากหรือน้อยจากการตรวจเสมหะหากให้ผล+2ขึ้นไปแสดงว่ามีเชื้อมาก
- ผู้ป่วยที่รักษาไม่ครบ
- ห้องที่อยู่แคบและถ่ายเทอากาศไม่ดี
- ระบบระบายอาการเป็นระบบปิดไม่มีการเปลี่ยนอากาศใหม่เพื่อเจือจางอากาศ
การรักษา
ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ได้รักษาจะมีอัตราการตาย ร้อยละ 40-60 ปัจจุบันมีวิธีการรักษาวัณโรคระยะสั้น โดยการให้ยารักษาควบคู่กันไปหลายขนาน หากรักษาครบกำหนดจะมีอัตราหายร้อยละ 90 การรักษาจะใช้ร่วมกันหลายชนิดโดยให้ INH,Rifampicine 6 เดือน และให้ Ethambutal,pyracinamide 2 เดือนแรก ผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยก็สามารถไปรักษาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ที่โรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยของรัฐเมื่อรักษาไป 2-3 สัปดาห์ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่าตัดสินใจหยุดยาเองเป็นอันขาด การกินยาไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดยาก่อนกำหนดจะทำให้เชื้อโรคดื้อยา
การป้องกันวัณโรค
วัณโรคเป็นโรคที่ป้องกันได้โดยการให้ความรู้แก่ญาติและตัวผู้ป่วย เกี่ยวกับวิธีการติดต่อ ใช้ทิสชู่ปิดปากเวลาไอ เวลาไอให้ไอกลางแจ้ง จัดห้องให้แสงแดดส่องถึง อากาศถ่ายเทอย่างดีผู้ป่วยระยะแพร่เชื้อควรหยุดงานจนกระทั้งได้ยารักษาแล้ว 2 สัปดาห์ และที่สำคัญที่สุดต้องรับประทานยาให้ครบตามแพทย์สั่ง นอกจากนั้นควรจะให้ยารักษาวัณโรคเพื่อป้องกันในผู้ป่วยต่อไปนี้
- ผู้ที่สัมผัสผู้ป่วยและให้ผลทดสอบผิวหนังเป็นบวก
- ผู้ที่ทดสอบผิวหนังเป็นบวกและ X-RAYปอดพบรอยโรค
- ผู้ที่ทดสอบผิวหนังเป็นบวกและเป็นเอดส์
- ผู้ที่ทดสอบผิวหนังเป็นบวกและมีโรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยง
- ผู้ที่ทดสอบผิวหนังเป็นบวกจากที่ทดสอบครั้งก่อนเป็นลบ
- ผู้ที่ทดสอบผิวหนังเป็นบวกและติดยาเสพติด
ยาที่แพทย์ให้คือ
INH หรือ
Rifampicin โดยให้ยา 6-12 เดือน
จะป้องกันตัวเองมิให้เป็นวัณโรคได้อย่างไร
- รักษาสุขภาพให้แข็งแรงอยู่เสมอ ออกกำลังกายบ่อยๆ รับประทานอาหารให้ครบหมู่
- หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดวัณโรค เช่น ห้ามสำส่อนทางเพศ ห้ามติดยาเสพติด
- ดูแลผู้ป่วยวัณโรคให้กินยาอย่างสม่ำเสมอ
- แนะนำให้ผู้ป่วยวัณโรคปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง
- ตรวจภาพรังสีปอดปีละครั้ง
โรคฉี่หนู Leptospirosis
โรคฉี่หนูเป็นที่มักจะระบาดหน้ฝนโดยจะพบเชื้อโรคในปัสสาวะของหนูไม่เป็นธรรมสำหับหนู เนื่องจากเชื้อนี้สามารถพบได้ใน สุนัข สุนัขจิ้งจอก สัตว์เลี้ยงในบ้าน แต่พบมากในหนูซึ่งสามารถแพร่เชื้อออกมาได้โดยที่ตัวมันไม่เป็นโรค
เชื้อที่เป็นสาเหตุ
ลักษณะของตัวเชื้อ
เป็นเชื้อแบคทีเรียเป็นเส้นเกลียว spirochete เคลื่อนที่โดยการหมุน เชื้อนี้อยู่ตามดิน โคลน แหล่งน้ำ น้ำตก แมาน้ำลำคลองได้นานเป็นเดือน เคยมีรายงานว่าอยู่ได้นาน 6 เดือนในที่น้ำท่วมขังโดยมีปัจจัยแวดล้อมเหมาะสม เช่น มีความชื้น แสงส่องไม่ถึง มีความเป็นกรดปานกลาง
เกิดจากเชื้อ
Leptospira interogans เป็นเชื้อแบคทีเรียมี 16 serogroup เชื้อที่เป็นสาเหตุในกรุงเทพ คือ bataviae และ javanica ส่วนในภูมิภาคเป็น akiyami,icterohemorrhagia มักจะพบการระบาดในเดือนตุลาคม และพฤศจิกายน เนื่องจากเป็นฤดูฝนต่อหนาว มีน้ำขัง
การเกิดโรค
พบได้ทั่วโลกยกเว้นเขตขั้วโลกเนื่องจากมีสัตว์ทั้งสัตว์เลี้ยงและสัตว์ป่าปล่อยเชื้อนี้กับปัสสาวะ คนติดเชื้อนี้จากการสัมผัสปัสสาวะหรือดินที่ปนเปื้อนเชื้อนี้
กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรค
- เกษตรกร ชาวไร่ชาวนา ชาวสวน
- คนงานฟาณืมเลี้ยงสัตว์ โค สุกร ปลา
- กรรมกรขุดท่อระบายน้ำ เหมืองแร่ โรงฆ่าสัตว์
- กลุ่มอื่นๆ เช่น แพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องทดลอง ทหารตำรวจที่ปฏิบัติงานตามป่าเขา
- กลุ่มประชาชนทั่วไป มักเป็นเกิดในที่มีน้ำท่วม ผู้ที่บ้านมีหนูมาก ผู้ที่ปรุงอาหารหรือรับประทานอาหารที่ไม่สุก หรือปล่อยอาหารทิ้งไว้โดยไม่ปิดฝา
แหล่งรังโรค
หมายถึงเป็นที่พักของเชื้อ สัตว์ที่เป็นแหล่งพักได้แก่ หนู สุกร โค กระบือ สุนัข แรคคูณสัตว์อาจจะไม่มีอาการแต่สามารถปล่อยเชื้อได้เป็นเวลาหลายสัปดาห์หรืออาจจะตลอดชีวิตสัตว์ ทำให้มีการติดต่อของเชื้อในสัตว์
- จากการสำรวจหนูใน 27 จังหวัดเมื่อปี 2508 พบว่าทั้งหนูท่อ หนูบ้าน หนูนา เป็นแหล่งรังโรคที่สำคัญโดยพบเชื้อร้อยละ 10-50 รองลงมาได้แก่สุนัข
- จากการสำรวจหนูนาพบว่าหนูพุกติดีเชื้อร้อยละ 40
- จากการสำรวจสัตว์ในกรุงเทพเมื่อปี 2508 พบว่าหนูท่อติดเชื้อ 66% สุนัขติดเชื้อ 8 % แสดงว่าหนูเป็นตัวแพร่เชื้อ
- การสำรวจเมื่อปี 2540 โดยสถาบันสุขภาพสัตว์แห่งชาติพบภูมิคุ้มกันในความ31% โค 28.25% แพะแกะ 27.35% สุกร 2.15%
การติดต่อของโรค
สัตว์ที่นำเชื้อได้แก่ พวกสัตว์แทะ เช่น หนู โดยเฉพาะ หนูนา หนูพุก รองลงมาได้แก่ สุนัข วัว ควาย สัตว์พวกนี้เก็บเชื้อไวในไตเมื่อหนูปัสสาวะเชื้อจะอยู่ในน้ำหรือดิน
- เมื่อคนสัมผัสเชื้อซึ่งอาจจะเข้าทางแผล เยื่อบุในปากหรือตา หรือแผล ผิวหนังปกติที่เปียกชื้นเชื้อก็สามารถไชผ่านไปได้เช่นกัน
- เชื้ออาจจะเข้าร่างกายโดยการดื่มหรือกินอาหารที่มีเชื้อ
ระยะฟักตัวของโรค
- โดยเฉลี่ยประมาณ 10 วันหรืออยู่ระหว่าง4-19 วัน
ระยะติดต่อ
- การติดต่อจากคนสู่คนเกิดได้น้อยมาก
อาการที่สำคัญ
อาการทางคลินิกของโรคแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ๆได้ 2 กลุ่ม
- กลุ่มที่ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง หรือกลุ่มที่อาการไม่รุนแรง กลุ่มนี้อาการไม่รุนแรง หลังจากได้รับเชื้อ 10-26 วันโดยเฉลี่ย 10 วันผู้ป่วยก็จะเกิดอาการของโรคได้แก่ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง อาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อาการอาจจะมีตั้งแต่ 1-หลายวัน ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ระยะ
- ระยะเชื้อเข้ากระแสเลือด Leptospiremic เมื่อเชื้อเข้าร่างกายจะเข้าสู่กระแสเลือด ผู้ป่วยจะมีอาการดังนี้คือ
- ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะทันที มักจะปวด บริเวณหน้าผาก หรือหลังตา บางรายปวดบริเวณขมับทั้งสองข้าง
- ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงมากโดยเฉพาะบริเวณน่อง โคนขา กล้ามเนื้อหลังและมีอาการกดเจ็บกล้ามเนื้อ
- ไข้สูง 28-40 องศา เยื่อบุตาแดง
อาการต่างๆอาจอยู่ได้ 4-7 วัน นอกจากอาการดังกล่าวผู้ป่วยจะมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน บางรายมีอาการถ่ายเหลว ปวดท้อง
การตรวจร่างกายในระยะนี้ที่สำคัญจะตรวจพบ ผู้ป่วยตาแดง มีน้ำตาหรือขี้ตาไหล คอแดง มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง บางรายมีผื่นตามตัว
- ระยะร่างกายสร้างภูมิ ระยะนี้ถ้าเจาะเลือดจะพบภูมิต่อเชื้อเพิ่ม ผู้ป่วยจะมีไข้ขึ้นใหม่ ปวดศีรษะ คอแข็งมีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง และมีเชื้อออกมาในปัสสาว
3.กลุ่มที่มีอาการเหลือง กลุ่มนี้ไข้จะไม่หายแต่จะเป็นมากขึ้นโดยพบมีอาการเหลือง และไตวาย มีผื่นที่เพดานปาก มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง ตับและไตวาย ดีซ่าน เยื่อหุ้มสมองอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ อาจจะมีอาการไอเป็นเลือด อาการเหลืองจะเกิดวันที่ 4 ของโรค ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตในระยะนี้หรือในต้นสัปดาห์ที่สามจากไตวาย
อาการแสดงที่สำคัญ ได้แก่
- ภาวะเยื่อบุตาบวมแดงเกิดขึ้นในตาทั้งสองข้างภายใน 3 วันแรกของโรค และอยู่ได้นานตั้งแต่ 1-7 วัน อาจจะพบร่วมกับเลือดออกที่ตาขาวข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้
- กดเจ็บกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง โดยเฉพาะที่น่อง
- มีเลือดออกแบบต่างๆ โดยเฉพาะในรายที่มีอาการรุนแรง เช่นจุดเลือดออกตามผิวหนัง petichae ผื่นเลือดออก purpuric spot เลือดออกใต้เยื่อบุตา conjunctival haemorrhage หรือเสมหะเป็นเลือด
- ผื่น อาจจะพบได้หลายแบบ ผื่นแดงราบ ผื่นแดง ผื่นลมพิษ
- อาการเหลือง อาการเหลืองมักเกิดวันที่4-6 ของโรค
การวินิจฉัย
จากประวัติการสัมผัสโรค และตรวจร่างกายเมื่อแพทย์สงสัยแพทย์จะตรวจ
- CBC การตรวจเลือดทั่วไป จะพบว่าเม็ดเลือดขาวเพิ่ม บางรายเกร็ดเลือดต่ำ
- ESR เพิ่ม
- ตรวจปัสสาวะ พบเม็ดเลือดแดง ไข่ขาวในปัสสาวะรวมทั้งพบน้ำดีbilirubin ในปัสสาวะ
- ตรวจการทำงานของตับ พบการอักเสบของตับโดยจะมีค่าSGOT,SGPT สูงขึ้น
- ในรายที่รุนแรงการทำงานของไตจะเสื่อม ค่าCreatinin,BUN จะเพิ่มขึ้น
- การเพาะเชื้อจากเลือดสามารถเพาะได้ในระยะแรกของโรค
- การตรวจทางภูมิคุ้มกัน สามารถตรวจพบหลังการติดเชื้อ 2 สัปดาห์
การรักษา
ผู้ที่มีอาการรุนแรง
- ควรให้ยาpenicillin,tetracyclin,streptomycin,erythromycin เป็นยาที่ใช้ได้ผลในโรคนี้ และควรจะได้รับยาภายใน 4-7 วันหลังเกิดอาการของโรค
ผู้ที่มีอาการปานกลางอาจจะเลือกยาดังนี้
- doxycycline 100 mgวันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 7 วัน
- amoxicillin 500 mg วันละ 4 ครั้ง 5-7 วัน
การรักษาตามอาการและภาวะแทรกซ้อน
- การให้ยาลดไข้
- การให้ยาแก้ปวด
- การให้ยากันชัก
- การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
- การให้สารน้ำและเกลือแร่
การรักษาโรคแทรกซ้อน
- หากเกร็ดต่ำหรือเลือดออกง่ายก็อาจจะจำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดหรือน้ำเหลือง
- การแก้ภาวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ
- การแก้ปัญหาตับวาย
- การแก้ปัญหาไตวาย
โรคอุจจาระร่วง
โรคอุจจาระร่วง หมายถึง การถ่ายอุจจาระเหลวกว่าปกติตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ถ่ายอุจจาระมีมูกหรือเลือด 1 ครั้งหรือมากกว่านั้นภายในเวลา 12 ชั่วโมง
การถ่ายอุจจาระเหลวหลายๆครั้ง ทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่ไปจำนวนมาก ทำให้เกิดอาการขาดน้ำขึ้น ดังนี้
1. ในเด็กทารกบริเวณกระหม่อมจะบุ๋มลงไป
2. อาการอื่นๆ เหมือนกับเด็กโตและผู้ใหญ่ กล่าวคือ ความตึงของผิวหนังลดลง กระบอกตาลึก รายที่เป็นรุนแรงปลายนิ้วจะซัด เป็นร่องเย็นขึ้น กระสับกระส่ายหรือไม่ค่อยรู้สึกตัว ชีพจรเบาเร็ว ไม่ถ่ายปัสสาวะนานเกินกว่า 8 ชม. (อาการรุนแรง)
ถ้าไม่ต้องการรักษาโดยการทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่เหมาะสม อาจถึงแก่เสียชีวิตได้
การติดต่อ
1. อาการอุจจาระร่วงเกิดจากการจับต้องและการรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำที่มีเชื้อโรคเข้าไป โดยมีลักษณะการแพร่โรคได้หลายแบบ
2. ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระไว้บนพื้นดิน เมือฝนตกจะชะเชื้อโรคในอุจจาระให้กระจ่ายและไหลลงสู่บ่อ สระ แม่น้ำ ลำคลอง ถ้าดื่มน้ำนี้เข้าไปก็อาจติดโรคได้
ถ้าผู้ป่วยเป็นผู้ปรุงอาหารเชื้อโรคที่ทำให้เกิดอุจจาระร่วงอาจติดมากับมือผู้ป่วยและอาจลงไปอยู่ในอาหารนั้นๆได้
3. แมลงวันไปเกาะอุจจาระผู้ป่วย แล้วมาตามอาหารและปล่อยเชื้อโรคไว้ในอาหารที่มิได้ปกปิดให้มิดชิด
4.การรักประทานผักดับและผลไม้สดที่ไม่สะอาด จะทำให้เกิดโรคอุจจาระร่วงได้ง่าย
5. การใช้ภาชนะที่ไม่สะอาด อาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดอุจจาระร่วงได้
อหิวาตกโรค เป็นโรคอุจจาระร่วงชนิดหนึ่งซึ่งมีการระบาดได้รวดเร็วมาก เกิดขึ้นจากการรับประทานที่มีเชื้อ อหิวา เข้าไป เชื้อโรคนี้จะไปเจริญเติบโตในลำไส้ สร้างสารพิษขึ้นมารบกวนผนังลำไส้ ทำให้เกิดอาการที่มีลักษณะเฉพาะ คือ ท้องเดินอย่างมาก อุจจาระเป็นสีน้ำซาวข้าว มีมูกมาก มีกลิ่นเหม็นคาว อาเจียนโดยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาการดังกล่าว จะทำให้ผู้ป่วยเสียน้ำและเกลือแร่จากร่ายกายอย่างรวดเร็วและรุนแรงกว่าอุจจาระร่วงชนิดอื่นๆ จะทำให้ผู้ที่เป็นถึงแก่ความตายได้ ในรายที่เป็นไม่มากสามารถหายเองได้
เนื่องจากคนเป็นแหล่งของเชื้ออหิวาที่สำคัญ เชื้อโรคจะออกมากับอุจจาระและอาเจียนของผู้ป่วย แมลงวันจะนำเชื้อจากอุจจาระและอาเจียนของผู้ป่วยมาสู่อาหาร ภาชนะใส่อาหารและน้ำดื่ม หรือบางครั้งถ้าผู้ป่วยถ่ายอุจจาระลงในเม่น้ำลำคลอง เชื้อจะมาตามแม่น้ำลำคลองได้หรืออาจติดมากับมือของผู้ป่วยโดยตรงก็ได้
ทำอย่างไรจึงไม่เป็นโรคอุจจาระร่วง
1. ดื่มน้ำที่สะอาด เช่น น้ำประปา น้ำฝนที่เก็บในภาชนะที่สะอาด น้ำที่ต้มเดือดแล้ว
2.ระวังอย่างให้แมลงวันตอมอาหาร และควรรับประทานอาหารที่สุกใหม่และร้อน อาหารที่ซื้อนอกบ้านควรอุ่นให้ร้อนก่อนรับประทานเพื่อฆ่าเชื้อโรค
3. ควรล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง ทั้งก่อนรับประทานอาหารและก่อนออกจากห้องน้ำ
4. ห้ามรับประทานผักดิบหรือผลไม้สด ควรล้างมือหลายๆครั้ง ให้สะอาดและแช่ในน้ำปูนคลอรีนประมาณครึ่งชั่วโมง
5.ถ่ายอุจจาระลงในส้วมที่ถูกสุขลักษณะ อย่าถ่ายอุจจาระหรือซักเสื้อผ้าของผู้ป่วยลงในแม่น้ำลำคลองหรือแหล่งน้ำสาธารณะ
6. รักษาบริเวณบ้านให้สะอาด กำจัดขยะมูลฝอย เศษอาหารและมูลสัตว์ต่างๆโดยฝังหรือเผาเสีย เพื่อป้องกันมิให้เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ แมลงวัน
7. ควรเลี้ยงทารกด้วยน้ำนมมารดา เพราะจะช่วยป้องกันมิให้ทารกติดเชื้ออุจจาระร่วงได้
เมื่อมีผู้ป่วยเกิดขึ้นควรปฏิบัติดังนี้
1. งดอาหารทุกชนิดและใช้น้ำตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ เกลือแกงครึ่งช้อนชา ผสมน้ำต้มสุก 750 มิลลิลิตร คือ ประมาณขวดน้ำหวานหรือขวดน้ำปลากลมใหญ่ หรืออาจใช้ผงโออาร์เอส (ผงน้ำตาลเกลือแร่สำเร็จรูป) 1 ห่อ ผสมน้ำ 1 ขวด เช่นเดียวกัน (ผสมครั้งหนึ่งการใช้ไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง) ดื่มบ่อยๆ เพื่อป้องกันและรักษาอาการการขาดน้ำ
2. ถ้าอาการรุนแรงเพิ่มมากขึ้น หรือถ่ายเป็นมูกเลือดให้รีบพาผู้ป่วยไปพบเจ้าหน้าที่สาธารสุข หรือโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาต่อ
3. เสื้อผ้าของผู้ป่วยที่เปื้อนอุจจาระควรต้มหรือทำลายเชื้อโรคด้วยยาฆ่าเชื้อเสียก่อนแล้วจึงนำไปซัก และอย่าซักลงไปในแม่น้ำลำคลองเป็นอันขาดเพื่อป้องกันมิให้โรคแพร่ไปสู่ผู้อื่น
4. ถ้ามีอุจจาระร่วงเกิดขึ้นหลายรายให้รีบแจ้งกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน อาสาสมัครสาธารสุขประจำหมู่บ้าน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจำศูนย์ฯ สาขา หรือที่ศูนย์บริการสาธารณสุขที่อยู่ใกล้เคียงโดยด่วน
โรคโปลิโอ
โปลิโอเป็นโรคที่ได้พรากความสดใสร่าเริงในวัยไร้เดียวสาจากเด็ก ๆ มาแล้เป็นจำนวนมากและเมื่อเด็กเหล่านั้นเจริญเติดโต โปลิโอก็ยังพรากโอกาสดี ๆ ในชีวิตไปโดยไม่มีทางที่จะเรียกร้องให้กลับคืนมาได้ ฉะนั้น ผู้ปกครองทุกคน ควรให้ความเอาใจใส่ดูแล ให้ภูมิคุ้มกันโรคนี้แก่เด็กอย่างครบถ้วน และร่วมมือกันกวาดล้างโปลิโอให้หมดไปจากโลกนี้ เพื่อบุตรหลานของท่านและเยาวชนชาวไทย จะได้อยู่ในโลกที่ไร้โปลิโอ
โปลิโอ เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อไวรัส โปลิโอ ทำให้มีอันตรายต่อระบบประสาทส่วนไขสันหลัง ซึ่งบางรายที่มีอาการรุนแรง จะทำให้เป็นอัมพาตก่อให้เกิดความพิการ และบางครั้ง อาจทำให้ถึงตายได้ โดยส่วนใหญ่จะพบในเด็ก
1. ชื่อโรค โรคโปลิโอ หรือ Poliomyelitis
2. อยู่ในกลุ่ม โรคประเภท ระบบกล้ามเนื้อ
3. ผู้ค้นพบ Dr.Jonas Salk
4. สาเหตุของอาการเกิดโรค
4.1 เชื้อโรค
เกิดจากเชื้อไวรัสโปลิโอ ซึ่งจัดอยู่ในตระกูล Picornaviridae และในกลุ่ม Enterovirus มี 3 Serotype คือ Type 1, 2 และ 3 แต่ละชนิดอาจจะทำให้เกิดอัมพาตได้ พบ type 1 ทำให้เกิดอัมพาตและเกิดการระบาดได้บ่อยกว่าทัยป์อื่นๆ เมื่อติดเชื้อชนิดหนึ่งแล้วจะมีภูมิคุ้มกันถาวรเกิดขึ้นเฉพาะต่อทัยป์นั้น ไม่มีภูมิต้านทานต่อทัยป์อื่น ดังนั้น ตามทฤษฎีแล้วอาจติดเชื้อได้ถึง 3 ครั้ง
5. อาการของโรค
เมื่อเชื้อโปลิโอเข้าสู่ร่างกายของผู้ที่ไม่มีภูมิต้านทาน ไวรัสจะเข้าไปเพิ่มจำนวนในบริเวณ pharynx และลำไส้ สองสามวันต่อมาก็จะกระจายไปสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอที่ทอนซิล และที่ลำไส้และเข้าสู่กระแสเลือดทำให้มีอาการไข้เกิดขึ้น ส่วนน้อยของไวรัสจะผ่านจากกระแสเลือดไปยังไขสันหลังและสมองโดยตรง หรือบางส่วนอาจผ่านไปไขสันหลังโดยทางเส้นประสาท เมื่อไวรัสเข้าไปยังไขสันหลังแล้วมักจะไปที่ส่วนของไขสันหลังหรือสมองที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ เมื่อเซลล์สมองในส่วนที่ติดเชื้อมีอาการอักเสบมากจนถูกทำลายไป กล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยเซลล์ประสาทนั้นก็จะมีอัมพาตและฝ่อไปในที่สุด
อาการที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสโปลิโอแตกต่างกันได้มาก ประมาณร้อยละ 90 จะไม่มีอาการแสดงใดๆ ประมาณร้อยละ 4-8 จะมีอาการไม่รุนแรงไม่มีอัมพาต ประมาณร้อยละ 1 จะมีอาการแบบเยื่อหุ้มสมองอักเสบไม่มีอัมพาต ประมาณร้อยละ 1-2 เท่านั้นที่จะมีอาการอัมพาตเกิดขึ้น
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยา เพราะเชื้อไวรัสโปลิโอที่เข้าไปจะไปเพิ่มจำนวนในลำไส้ และขับถ่ายออกมาเป็นเวลา 1-2 เดือน นับเป็นแหล่งแพร่โรคที่สำคัญในชุมชน
ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยมาก หรือที่เรียกว่า abortive case หรือ minor illness จะมีอาการไข้ต่ำๆ เจ็บคอ อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร และอ่อนเพลีย อาการจะเป็นอยู่ 3-4 วัน ก็จะหายเรียบร้อยโดยไม่มีอาการอัมพาต ซึ่งจะวินิจฉัยโรคแยกจากโรคติดเชื้อไวรัสอื่นไม่ได้
ผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อไวรัสโปลิโอ จะมีอาการเช่นเดียวกับที่เกิดจากเชื้อไวรัสอื่นๆ ผู้ป่วยจะมีอาการคล้าย abortive case แต่จะตรวจพบคอแข็งชัดเจน มีอาการปวดศีรษะ ปวดตามกล้ามเนื้อ เมื่อตรวจน้ำไขสันหลังก็จะพบผิดปกติแบบการติดเชื้อไวรัส มีเซลล์ขึ้นไม่มากส่วนใหญ่เป็นลิมโฟซัยท์ ระดับน้ำตาลและโปรตีนปกติ หรือเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย
ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตจะมีอาการแบ่งได้เป็น 2 ระยะ ระยะแรกคล้ายกับใน abortive case หรือเป็น minor illness เป็นอยู่ 3-4 วัน หายไป 3-4 วัน เริ่มมีไข้กลับมาใหม่ พร้อมกับมีอาการปวดกล้ามเนื้ออาจมีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อก่อนที่จะมีอัมพาตเกิดขึ้น กล้ามเนื้อจะเริ่มมีอัมพาตและเพิ่มจำนวนกล้ามเนื้อที่มีอัมพาตอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่จะเกิดเต็มที่ภายใน 48 ชั่วโมง และจะไม่ขยายเพิ่มขึ้นภายหลัง 4 วัน เมื่อตรวจดูรีเฟลกซ์บางครั้งจะพบว่าหายไปก่อนที่กล้ามเนื้อจะมีอัมพาตเต็มที่
ลักษณะของอัมพาตในโรคโปลิโอมักจะพบที่ขามากกว่าแขนและจะเป็นข้างเดียวมากกว่า 2 ข้าง (asymmetry) มักจะเป็นกล้ามเนื้อต้นขา หรือต้นแขนมากกว่าส่วนปลาย เป็นแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid) โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงในระบบความรู้สึก (sensory) ที่พบบ่อยคือเป็นแบบ spinal form ที่มีอัมพาตของแขน ขา หรือกล้ามเนื้อลำตัว ในรายที่เป็นมากอาจมีอัมพาตของกล้ามเนื้อส่วนลำตัวที่หน้าอกและหน้าท้อง ซึ่งมีความสำคัญในการหายใจ ทำให้หายใจเองไม่ได้ อาจถึงตายได้ถ้าช่วยไม่ทัน
มีส่วนน้อยของผู้ป่วยอาจมีอัมพาตของศูนย์การควบคุมการหายใจและการไหลเวียนโลหิต และเส้นประสาทสมองที่ออกมาจากส่วนก้านสมองทำให้มีความลำบากในการกลืน การกินและการพูด เรียกว่าเป็น bulbar form ซึ่งมีอัตราตายสูง เนื่องจากปัญหาทางการหายใจ
6. วิธีการรักษา
ให้การรักษาแบบประคับประคองในระยะแรกที่มีปวดตามกล้ามเนื้อ ใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบ ให้นอนพักคอยดูแลอย่างใกล้ชิดเมื่อมีอัมพาต และมีการหายใจลำบากจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เมื่อไม่มีกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตเพิ่มมากขึ้นและหายปวด จึงเริ่มให้การนวดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของกล้ามเนื้อ
7. วิธีการป้องกัน/การปฏิบัติตน
1. ในเด็กทั่วไป การให้วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ (OPV) นับว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุด โดยการให้วัคซีนป้องกัน 5 ครั้งเมื่ออายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน และกระตุ้นอีกครั้งเมื่ออายุ 4 ปี และไปรับวัคซีนทุกครั้งที่มีการรณรงค์ให้วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ
2. ป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อโปลิโอ ด้วยการรับประทานอาหารและดื่มน้ำสะอาดถูกสุขลักษณะ รวมทั้งการถ่ายอุจจาระลงส้วมที่ถูกสุขลักษณะทุกครั้ง
สัญญานเตือนภัยของโปลิโอ
เด็กที่ได้รับเชื้อไวรัสโปลิโอเข้าไป หากไม่มีภูมิต้านทานจะทำให้เกิดอาการ มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ท้องผูก กล้ามเนื้อบริเวณคอด้านหลัง ตามลำตัว และขา ในรายที่มีอาการรุนแรงกล้ามเนื้อจะอ่อนแรงตามมาด้วยอาการอัมพาต ของ กล้ามเนื้อแขน และขาทำให้เกิดความพิการ ในรายที่มีความรุนแรงมาก อาจพบเป็นอัมพาต ของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ และ อาจทำให้เสียชีวิตได้
การติดต่อของเชื้อโปลิโอ
เชื้อไวรัสโปลิโอ สามารถติดต่อจากคนหนึ่ง ไปยังอีกคนหนึ่งได้ง่ายมาก โดยเชื้อไวรัสจะเข้าไปอยู่ในลำไส้ของผู้ติดเชื้อ และผ่าน เข้าสู่ร่างกายของอีกคนหนึ่งทางปาก โดยเชื้อจะติดมากับมือ หรือปนเปื้อนมากับอาหาร น้ำดื่ม ผู้ที่ไดรับเชื้อไวรัสโปลิโอจะมีการติด เชื้อไวรัสโปลิโอ จะมีการติดเชื้อเกือบทุกรายโดยส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ แต่สามารถ แพร่กระจายเชื้อไปให้ผู้อื่นได้เช่นเดียวกับ ผู้มีอาการของโรค
ลูกจะปลอดภัยจากโปลิโอได้อย่างไร
1. เด็กจะปลอดภัยจากโรคโปลิ่โอได้ด้วยการรับการหยอดวัคซีนโปลิโอให้ครบ 5 ครั้ง ตามกำหนด ดังนี้
- ครั้งที่ 1,2,3 เมื่ออายุ 2-4 และ 6 เดือน
- ครั้งที่ 4 ห่างจากครั้งที่ 3 ประมาณ 1 ปี
- ครั้งที่ 5 ห่างจากครั้งที่ 4 ประมาณ 3-4 ปี
และต้องไปรับการหยอดวัคซีนโปลิโอทุกครั้งในช่วงการรณรงค์
2. เราสามารถป้องกันการติดเชื้อและการแพร่ของโรคโปลิโอ โดย
- ล้างมือก่อนรับประทานอาหารทุกครั้ง
- ให้เด็กรับประทาน ดื่มน้ำที่สะอาด
- ล้างมือให้สะอาดหลังจากถ่ายอุจจาระทุกครั้ง
การรณรงค์ หยอดวัคซีนโปลิโอสำคัญอย่างไร
การรณรงค์ให้เด็ก ๆ มารับวัคซีนโปลิโอเป็นมาตรการที่สำคัญในการกวาดล้างโปลิโอให้หมดสิ้นไป รวมทั้งเป็นการ เพิ่มภูมิต้านทานโรคให้แก่เด็ก ๆ ที่ยังไม่เคยไดรับ เมื่อเด็กได้รับวัคซีน 2 ครั้ง พร้อม ๆ กันในช่วงการรณรงค์ วัคซีนจะเข้าไปขับไล่ เชื้อไวรัสโปลิ่โอที่อยู่ในลำไส้ ให้ออกมากับอจจาระ เชื่อไวรัสโปลิโอ ที่ถูกขับถ่ายออกมาจะไม่สามารถกลับเข้าไปอยู่ในร่างกายของเด็ก อื่น ๆได้อีก เนื่องจากเด็กได้รับวัคซีน ครบทุกคนแล้ว เชื้อไวรัสโปลิโอไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ภายนอกร่างกายมนุษย์ และจะตายไป ภายในเวลา 48 ชั่วโมง
การรับวัคซีน โปลิโอหลายครั้ง จะช่วยเพิ่มภูมิต้านทานโรคให้แก่เด็ก โดยไม่ทำให้มีผลเสียแก่เด็กแต่อย่างใด
โรคติดต่อทางระบบทางเดินอาหาร
ตับอักเสบ
โรคท้องร่วง
โรคท้องผูก
โรคกระเพาะอาหาร
นิ่วในถุงน้ำดี
ตับแข็ง
มีก๊าซในท้องมาก
ไส้เลื่อน
ไขมันพอกตับ
ภาวะกรดไหลย้อน
มะเร็งถุงน้ำดี
